賛助会員入会申込み

※印の項目は必ず記入してください。

入会に際しては、NPO法人一滴の里 定款をお読みいただき順守していただく必要があります。

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    ふりがな※
    生年月日
    年 月日
    性別
    男女
    住所※
    〒　( 記入例 ： 919-2116 )
    電話番号※
    　( 記入例 ： 0770-77-2445 )
    Fax番号
    　( 記入例 ： 0770-77-2366 )
    メールアドレス※
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    団体の場合は下記を入力してください。
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    お問合せ

    NPO法人一滴の里事務局
    Tel：0770-77-2445 　Fax：0770-77-2366
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